病历情况
家在贵州的42岁青年男性患者，不幸诊断为终末期心脏病，经心脏支架植入、安装心脏起搏器、抗心衰等治疗后均无明显好转，经评估后符合心脏移植手术，遂等待合适供体准备接受心脏移植手术。经过长时间的等待，他幸运地于年6月在浙江大医院完成了心脏移植手术。
手术后恢复良好，术后1周从监护室转出到了普通病房，一般情况良好，胃口明显好转，精神状态逐日好转，无感染、排异反应等。
术后2周即将出院时，患者突发高热，最高体温达39.2℃，无咳嗽咳痰、胸闷乏力、尿频尿痛、头晕头痛等不适。血压/80mmHg，RR18bpm,HR96bpm,SpO%。肺部、腹部及神经系统未见明显异常。
发热第一天
实验室检查：
血液检查示白细胞计数12.9×10^9/L↑、单核细胞绝对值0.22×10^9/L、中性粒细胞绝对值12.33×10^9/L↑、单核细胞百分比1.7%↓、中性粒细胞百分比95.6%↑，降钙素原0.87ng/mL↑，C-反应蛋白35.8mg/L↑。
血液隐球菌抗原检测：阴性。
尿培养细菌、真菌培养未生长。
痰培养均未见细菌真菌。
新冠、甲乙流检测均阴性。
真菌曲霉半乳甘露聚糖(GM)阴性、真菌1-3-β-D葡聚糖(G)10pg/ml。
纤支镜检查未见明显异常，肺泡灌洗液培养阴性。
CT(胸部)检查提示：左肺下叶炎症；心包少许积液、积气，较前相仿，建议复查（图1）。
图1 发热1天时胸部CT表现
临床初步诊断：
心脏移植术后肺部感染？
考虑患者心脏移植术后不明原因发热，立即予泰能抗感染、伏立康唑抗真菌、更昔洛韦抗病*治疗，同时降低抗排异药物强度，适当补液。
发热第三天
3天后患者体温仍反复，稍有气急，余无明显不适。血压/70mmHg，RR19bpm,HR88bpm,SpO%。实验室检查：C-反应蛋白84.8mg/L↑、白细胞计数12.4×10^9/L↑、淋巴细胞绝对值0.36×10^9/L↓、单核细胞绝对值0.10×10^9/L↓、中性粒细胞绝对值11.64×10^9/L↑、淋巴细胞百分比2.9%↓、单核细胞百分比0.8%↓、中性粒细胞百分比93.9%↑、降钙素原1.86ng/mL↑。
嗜肺*团菌抗体IgM阴性、肺炎支原体抗体IgM阴性、立克次体抗体IgM阴性、肺炎衣原体抗体IgM阴性、腺病*抗体IgM阴性、呼吸道合胞病*IgM阴性、流感病*A抗体IgM阴性、流感病*B抗体IgM阴性、副流感病*抗体IgM阴性。
巨细胞（HCMV/尿）病*DNA巨细胞病*核酸：阴性正常。
结核感染T细胞（周一至周四上午10点前抽血）TSPOT结论：阴性正常。
CT(胸部)检查提示：两肺广泛炎症渗出，较前明显进展，建议治疗后复查（图2）。
予完善肺泡灌洗液及血液宏基因测序，以明确病原。
图2起病3天胸部CT表现
患者仍不明原因感染，考虑移植后免疫抑制，条件致病菌感染可能，停用泰能，继续伏立康唑抗真菌、更昔洛韦抗病*，同时改用斯沃、左氧氟沙星、SMZ等抗感染。甲强龙应用以改善肺部渗出，停用其他抗排异药物。
发热第五天
肺泡灌洗液样本宏基因组测序（mNGS）检出刚地弓形虫reads数条（图3），血液样本mNGS检出刚地弓形虫reads数条（图4）。不同样本类型的mNGS都检出刚地弓形虫，更加明确引起感染的病原微生物。
图3 肺泡灌洗液mNGS结果
图4 血液mNGS结果
治疗上予阿奇霉素联合SMZ抗虫治疗，同时更昔洛韦抗病*、人免疫球蛋白应用。
发热第六天
起病6天后患者气急症状明显，活动后为著，吸氧下SpO2仅92%，需改用面罩吸氧。
血、痰、尿培养均显示阴性。
同时复查胸部CT示两肺散在片状磨玻璃影及小结节影，较前片明显进展，合并肺水肿待排，建议治疗后复查；心脏饱满，心包少量积液，请结合临床（图5）。考虑患者病情加重，需行气管插管机械辅助呼吸可能，予转ICU进一步治疗。
图5 起病6天胸部CT表现
发热第九天
起病9天后复查胸部CT示两肺片状磨玻璃影进一步加重。（图6）
图6 起病9天胸部CT表现
病程好转
此后患者体温逐渐恢复正常，但气急症状仍明显，面罩吸氧下SpO2维持在92-96%。复查胸部CT提示两肺散在片状磨玻璃影及小结节影明显好转（图7）。病程中白细胞、C-反应蛋白、降钙素原的变化趋势分别如图8、9、10所示。
图7 起病12天胸部CT表现
图8 白细胞计数变化趋势图
图9 C-反应蛋白变化趋势图
图10 降钙素原变化趋势图
起病后12天患者气急症状逐渐改善，鼻导管吸氧下SpO2维持在96-99%。起病后18天患者转回普通病房进一步治疗。起病后22天复查胸部CT提示两肺散在片状磨玻璃影及小结节影逐渐好转（图11）。
图11起病22天胸部CT表现
最终诊断：心脏移植术后，刚地弓形虫感染
结果与讨论
弓形虫是一类普遍存在的寄生虫，能够寄生到许多种宿主的不同部位，是一种细胞内寄生原虫。弓形虫为人兽共患性寄生原虫，能够感染几乎所有的温血动物，是引起人和动物流产的一个重要致病因素。弓形虫感染人和动物常呈隐性，主要引起流产、死胎、先天畸形等严重疾病，对免疫力低下或缺陷的患者危害很大。全球有30%的人口可能感染了弓形虫，我国约为7.9%，多数属隐性感染。
弓形虫是一类机会致病寄生虫。一般情况下，人感染弓形虫后无明显症状，但是免疫力低下或患免疫功能缺陷病时，较易继发弓形虫感染。因此，器官移植、癌症等免疫下降和艾滋病患者易感染弓形虫。弓形虫是一类重要的水源性和食源性专性细胞内寄生的寄生虫，由弓形虫感染引起的疾病称为弓形虫病。很多哺乳动物、鸡群和其他鸟类成为本病关键的传染源，经水和肉品传播，可引起人类群体感染。在弓形虫病的自然传播途径中猫拥有重要的地位。
弓形虫可经黏膜和损伤皮肤进入人体。弓形虫可在胃肠道内侵入血管、淋巴管，进入肺、心、脑等器官，借其前部的类锥体及棒状体的作用，侵犯人体各种有核细胞。弓形虫病病情轻重不一，淋巴结肿大在免疫功能正常的患者中最为多见，免疫缺陷者如器官移植后、AIDS和恶性肿瘤患者等常有显著全身症状如高热、全身疼痛、呕吐甚至合并肺炎、脑炎、心肌炎等，最严重可导致死亡。
本例患者心脏移植术后突发不明原因高热，常规病原学检查均无阳性发现，经验性抗感染治疗无明显效果，给临床工作带来了极大的困扰。后经mNGS快速明确了刚地弓形虫为致病病原。由于及时诊断，患者得到有效治疗，并迅速康复。mNGS是一种新的诊断技术，能准确、快速地辅助诊刚地弓形虫病，是诊断刚地弓形早病的重要工具。
弓形虫病检测方法有很多。病原学检测仍是确诊弓形虫病最可靠的方法，但其检出率低。血清学诊断可用于现场检测，可检测血清中抗体及循环抗原。但是血清学诊断不适用于免疫抑制患者，易出现假阳性。现代mNGS方法，可检测病原体的核酸，准确可靠，弥补了血清学诊断的不足。
参考文献
[1]韩梅,吴寒.我国弓形虫病研究进展[J].医学信息,,31(2):33-36.DOI:10./j.issn.-..02.12.
[2]冯嘉轩,赵永坤,孟繁平等.弓形虫病诊断方法研究进展[J].传染病信息,,29(3):-.DOI:10./j.issn.-..03..
[3]姚娜,龚静芝,范益敏等.弓形虫病治疗药物的研究进展[J].中国畜牧兽医,,47(4):-.DOI:10./j.cnki.-..04..
作者：段群*
浙江大医院心脏大血管外科
唯菌论
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