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专家解读新生儿呼吸窘迫综合征 [复制链接]

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文案·创意·拍摄·作图李书鹏

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新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)又称新生儿肺透明膜病(HMD),因肺表面活性物质(PS)缺乏导致,多见于早产儿,生后不久出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。胎龄愈小,发病率愈高,如未经特殊治疗,24小时内即可死亡。我国发病率约1%,较欧美国家低。随着外源性肺表面活性物质及呼吸支持的应用,其发病率及程度明显下降及减轻。年首次发现新生儿RDS为PS缺乏所致,与肺合成分泌PS量不足直接有关。常见原因有早产儿、糖尿病母亲新生儿、剖宫产婴儿、围产期窒息、重度Rh溶血、SP-A基因变异和SP-B基因缺陷。PS缺乏时肺泡壁表面张力增高,肺泡逐渐萎陷,进行性肺不张,发生缺氧、酸中毒,肺小动脉痉挛,肺动脉高压,导致动脉导管和卵圆孔开放,右向左分流,缺氧加重,肺毛细血管通透性增高,血浆纤维蛋白渗出,形成肺透明膜,使酸中毒更加严重,造成恶性循环。

(1)多系早产儿,约60%的胎龄小于29周早产儿发生RDS,小于胎龄儿发病率明显增加,胎龄39周的足月新生儿发病率几乎为零。选择性剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征可能增加其发病率。

(2)生后不久出现进行性加重的气促,呼吸60次/分以上,发绀,吸气性三凹征及呼气性呻吟,呼吸音减弱,并进行性加重,至生后6小时症状十分明显。继而呼吸不规则呼吸由快转慢、呼吸暂停,青紫明显、呼吸衰竭。严重者心率减慢。胎龄较大者也可在生后24小时内出现症状。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟而青紫不明显,经持续气道正压通气治疗可恢复。

(3)血气分析PaCO2升高,PaO2下降,BE负值增加。

(4)生后24~48小时病情最重,病死率较高,能生存3天以上者肺成熟度增加,可逐渐恢复,但不少患儿并发肺部感染或动脉导管未闭,使病情加重。

(5)胸部X线表现:按照病程,出现如下改变:

①疾病早期双肺透过度下降伴弥散性细颗粒影,肺底部较明显;肺容积减少,或有肺水肿改变;

②心影不清,支气管充气征;

③白肺。

上述改变与新生儿胎龄、疾病程度、表面活性物质治疗及呼吸支持有关,随着表面活性物质和呼吸支持的应用,临床表现及X线改变已不典型。

(一)复苏

分娩室内对高危新生儿进行正确复苏可降低该病的发生率及死亡率。

(二)PS治疗

强调早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,立即给药,不要等到X线出现典型的RDS表现。出生体重小于26周的早产儿生后即以鼻塞CPAP通气,15分钟内经气管插管提供外源性表面活性物质预防治疗。对于进行性加重的RDS,需持续吸氧、机械通气或CPAP通气压力6cmH2O,吸入氧浓度50%以上,可考虑第二次或第三次应用表面活性物质。首次剂量mg/kg,第2、3次剂量mg/kg,间隔12小时。

(三)持续气道正压呼吸(CPAP)

CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,防止肺泡萎陷,有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气的使用,如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降,改用机械通气。

(四)机械通气

对严重NRDS,如胸片为III或IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59kPa(6mmHg),PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg),应予机械通气。呼吸机参数预调值:呼吸频率35~45次/分,吸气峰压(PIP)1.96~2.45kPa(20~25cmH2O),呼气末正压(PEEP)0.39~0.49kPa(4~5cmH2O),也可采用高频通气,减少传统正压通气所致的副作用。只要新生儿稳定,应尽早拔管,改为CPAP(5cmH2O)或NIPPV通气,缩短机械通气时间。

(五)限制入液量

第一个48小时内或尿量正常前,入液量为50ml/(kg·d),以5%~10%葡萄糖,血糖不高于7~8mmol/L,不要过早给予钠及钾,监测尿量;将早产儿置于湿化箱内减少水分蒸发。

(六)提供足够热量

早期即给予静脉营养。

(七)减少刺激

避免血氧下降,减少氧耗,最好经脐动静脉插管或外周中心静脉置管输液。

(八)维持正常血压

如无低血容量表现,可给予多巴胺5μg/(kg·min);由低血容量导致的低血压,可谨慎输入生理盐水10~20ml/kg。

(九)纠正代谢性酸中毒

RDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡,应予及时纠正。

(十)关闭动脉导管

当心脏彩超证实为动脉导管开放且短期内不能关闭时应予治疗。前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛及布洛芬是常用药物,应用时注意药物副作用。吲哚美辛的负荷量是0.2mg/kg,静脉注射,12~24小时1次,一疗程3次,用法及剂量如表8-2-1。

表8-2-1吲哚美辛关闭动脉导管剂量(mg/kg)

首剂时年龄

首剂量

第二剂

第三剂

<48h

0.2

0.1

0.1

2~7d

0.2

0.2

0.2

>7d

0.2

0.25

0.25

布洛芬剂量首次10mg/kg,第2、3次5mg/kg,每日1次

(十一)氧疗及机械通气

氧疗及机械通气治疗RDS早期血氧饱和度应在87%~92%,动脉血氧分压40~60mmHg;而ELBW理想的血氧分压是50~70mmHg,SaO2为90%~94%。

(十二)其他

1.纠正贫血及凝血异常当血红蛋白<13g/dl或Hct<40%,输浓缩红细胞,使Hct维持在40%~50%;发生DIC或血小板减少时,给予相应治疗。

2.抗生素呼吸困难新生儿,生后均应根据病史做CRP、PCT及血培养,除外败血症,应用抗生素直到除外感染。

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