女性阴道干涩的原因不要让阴道干涩断送了你 http://www.zjyindaoyana.com/fynd/6667.html教程四：高级灾难医学（一）
八、灾难现场的腹部外伤
在灾难现场评估腹部创伤时怀疑受伤指数是影响判断的主要因素。它并不能准确诊断损伤，但可以确定是否存在腹部损伤。怀疑受伤指数高通常是基于受伤机制和直观评估来确定的。在腹部创伤中造成致残和致死的主要原因是由于无法确定是否存在损伤而导致诊断延误。在此基础上进一步导致治疗延误。腹部受伤机制伤员有没有从高处跌落？或者被汽车撞到？爆炸是否将伤员抛起撞向固定的物体或者爆炸的冲击波压力传导到了腹部脏器？记住，在压力过大的情况下，空腔脏器可能在没有明显的外伤的表现下出现破裂。如果伤员神志清楚，询问伤员确定当时是否用过武器。旁观者也能提供帮助。你需要判断：使用武器的类型（火枪，刀具等）
·与武器间的距离
·钝性损伤的受伤机制
·身体其他部位联合损伤的可能性
腹部损伤可能由于：
·腹部的直接挤压
·实质性脏器的破裂（肝脏，脾脏）
·空腔脏器的“爆裂”(在狭窄空间内的冲击波损伤）
·减速伤－撕裂器官或者血管（切割）
钝性脏器损伤很容易被忽视，因为在只有细小的外部损伤的情况下，只会感到很轻的疼痛或者没有疼痛。低位肋骨骨折的伤员通常有严重的腹腔内脏损伤面不伴有明显的腹部疼痛。肋骨的骨折引起的疼痛可能掩盖腹部疼痛。要注意在第4肋间隙（ICS)水平的损伤可能导致胸部联合能器损伤。1.钝性损伤腹部的钝性损伤来源于挤压或者减速力，通常导致闭合性腹部损伤——体内发生软组织损伤，但皮肤依旧完整。当评估受到列钝性创伤的伤员腹腔情况的时候，需要考虑三种常见的受伤机制：切割伤、撞击伤或挤压伤。当发生车祸或者从高处坠落，伤员会遭到快速的减速，内部器官由于要保持它们向前的运动而产生一种切割力。导致空腔的、实质的、内脏的器官和血管结构撕裂，特别是与腹壁相连的部分。被撕裂或者切割的器官可能包括肝脏、肾脏、小肠、大肠和牌脏。在汽车冲撞中，损伤机制被称为第三撞击（例如，首先汽车撞墙、然后伤员撞上方向盘，最后内脏撞上伤员肋骨的内侧）。撞击伤是在冲击发生的时候由外部因素引起的。不同于冲击前的减速损伤。当腹腔内脏器在前腹壁和脊柱（或者背面的其他结构）之间发生撞击时，撞击伤就形成了。实质性器官例如肾脏，肝脏和脾脏是最容易通过这种受伤机制损伤的器官。在一场车祸中，仪表盘或者引擎盖产生的撞击力或者高处坠落物产生的撞击力会直接作用于腹部。最后一种需要了解的受伤机制是由直接打击或者固定物体（例如安全带）挤压而造成的挤压伤。这些挤压力会使空腔脏器变形，增加腹腔压力。这种腹腔压力显著的变化会导致小肠或者膈肌的破裂。脏器的破裂会导致无法控制的大出血和腹膜炎。2.穿刺伤穿刺伤多来源于枪伤或者刺伤。穿刺伤引起开放性腹部损伤－皮肤表面或者黏膜破损使深部器官暴露于潜在污染之中。通常枪伤比刺伤造成的损伤更大，因为子弹在身体内穿得更深并且有更多动能。枪伤通常会造成小肠，结肠，肝脏和血管结构的损伤相比刺伤，枪伤的损伤程度很难预测，因为枪伤主要取决于武器和子弹的特性，在刺伤引起的穿刺性损伤中，肝脏、小肠、膈肌和结肠是最常见的损伤器官。穿刺伤的损伤程度通常取决于对人体造成损害能量的作用方式。穿刺造成的持久性损伤和暂时性损伤是由高速运动的物体所造成的严重损伤。由穿刺所造成的穿刺伤可以根据其速度分为三个水平。低速损伤，例如由小刀、刺刀或者冰锥等的穿刺产生。中速损伤，例如由手枪、9毫米口径手枪或者远距离猎枪射击造成。高速损伤：例如来自于高能运动步枪，军用步枪（M-16、AK-47)等。子弹运行的轨迹或者方向、与伤员之间的距离、子弹的种类等都对损伤的程度有相当大的影响。
弹道对腹部创伤的影响很大。弹片损伤分为低速，中速和高速损伤，取决于伤员和爆炸点间的距离。根据子弹的弹道和穿越距离。子弹可以穿越身体不同部位的多个结构（臀部区域的穿刺损伤中有50%伴有严重的腹腔损伤）。
对于刺伤而言，伤员一开始不会出现休克症状，除非刀刺伤损伤了重要的血管或器官（肝脏或者脾脏）。数小时内可能出现威胁生命的腹膜炎。穿刺物体的路径可能和伤口的位置不一致。路径取决于伤员在受伤的过程中是在吸气还是呼气。损伤部位可能是腹部、肺或者心脏。呼气末膈肌可以上升到第4肋间隙水平，胸部的刀刺伤就会伤及腹部。这时你必须注意到腹腔出血引起低血容量性（出血性）休克的可能性。绝对不要拔除穿刺的异物。3.高处坠落伤
撞击时身体的姿势或者撞击方向可以帮助你判断受伤的类型和死亡凤险。伤员坠落处表面的情况以及坠落后身体的冲击力对撞击表面形成的变形程度（可塑性），会对快速减速伤造成的冲击力产生不同的缓冲作用。
4.燃炸伤
爆炸伤特别是针对人的杀伤性式器（例如地雷，手榴弹等）能产生速度为m/s的碎片，这个速度接近于高速步枪子弹速度的两倍，任何一个爆炸碎片传递的能体都能对织织造成广泛的破坏性损伤。在爆炸中受伤的伤员有四种不同的受伤机制：第一种机制是爆炸产生的冲击波导致的损伤：第二种机制是爆炸产生的碎片和残残骸导致损伤；第三种是爆炸将伤员抛到空中心并撞击到其他物体上所导致的损伤；第四种是混合爆炸伤包括由高温气体或化学毒物造成的烧伤和呼吸道损伤。
治疗快速伤情检查
对伤员进行全面的初始评估，在评估腹部前，要保证气道开放，呼吸充分和循环稳定（ABCs).
在快速伤情检查过程中需要检查：
·有无擦伤
·有无挫伤
·有无外出血
·有无伤口
·有无刺穿物
·有无内脏脱出
小心轴位翻转伤员，检查后背有无穿刺伤出口或者挫伤。腰背部淤青表示可能存在严重的创伤或者内出血。然后触诊检查有无压痛、反跳痛／腹肌紧张、骨盆不稳定（提示可能存在骨盆骨折）和腹部膨隆。避免深部触诊，因为可能加重现有的损伤。听诊对腹部创伤无义，不需要进行。听诊意义有限，而且会浪费宝贵的时间。在进行腹部评估的时候同时进行胸部评估。检查会阴部、直肠和阴道。检查有无挫伤、阴囊血肿、撕裂伤、尿道和直肠的出血。尿道出血是尿道创伤的阳性体征，提示可能同时存在生殖系统的损伤。严重的出血会伴有腹部膨隆、压痛或者腹肌紧张。当伤员精神状态改变或者脊髓损伤平面在腹部水平或以上时，压痛反应可能不明显。膈肌是仅有的分隔胸腔和腹腔的肌肉，所以胸腹联合损伤常见腹部损伤可能表现为肩痛、左肩背部疼痛提示脾脏损伤，右肩背部疼痛提示肝脏损伤，腹部的出血能刺激沿肠肌底部分布的肠神经，引起该侧肩部的牵涉痛、没有体征或者症状，并不能排除腹部损伤应当评估足否存在休克全面治疗要为腹部损伤提供全面的紧急医疗救治，首先需要保持气道开放。如果可以给予储氧面罩吸氧流量/min，评估伤员是否需要液体复苏，按照TC-3原则，早期快速、大量进行液体复苏治疗休克。如果怀疑伤员仍有活动性出血，立即后送进行外科手术止血。如果无法后送，注意适当进行液体复苏。腹部穿刺伤存在腹部穿刺伤的伤员如果后送时间大于3小时，需要静脉应用抗生素。用药后需要冲洗并封管。如果伤员意识清楚，后送时间大于3小时，可以给予口服抗生素。伤员对抗生素过敏可能需要其他药物来控制感染。绝对不要用手指或者器械探查腹部穿刺伤的伤口。无内脏脱出的腹部损伤暴露伤口，控制出血，避免伤口进一步污染。用无菌的干燥敷料覆盖伤口，用绷带包扎固定。保持伤员镇静。伴内脏脱出的腹部损伤不要触摸或者尝试把脱出腹腔的内容物从伤口还纳。用盐水或者水润湿的纱布覆盖从伤口脱出的内脏和器官。你也可以使用密闭的材料、塑料或铝箔。肠管干燥会造成不可逆的坏死。
体内异物
不要移动刺人腹部的体内异物。用大量的敷料包扎固定异物。伤员禁食水，但当没有其他用药途径时可以给予口服抗生素或止痛药。根据伤情给予快速大量静脉液体复苏。如果后送超过3小时，按照当地的原则给予抗生素。转移到具有手术能力的医疗救治点。总之，无法控制的出血和时间延误是腹部创伤伤员的大敌，它们可能导致伤员迅速死亡。必须警惕那些可能影响快速识别和诊断腹部损伤和早期休克的危险因素。早期识别，快速转运，并且将伤员转移到合适的救治机构是挽救腹部损伤伤员生命的关键。
九、灾难现场的肢体创伤及截肢/筋膜切开术
在过去的几年里，极端自然灾害的发生越来越多，以不可预测的方式袭击地球上任何地方。与此同时，人类社会也造成了越来越多的可预防的灾难，如大规模工业事故、攻击性军事行动和针对平民的恐怖主义行为——而我们确反常无能。无论这些灾害的原因是什么，往往造损伤多为骨科损伤。许多国家在处理大规模伤亡和与灾害相关的伤害方面措手不及。医学界对灾害准备不足，对一些最常见的伤害和处理这些伤害的有效手术程序，如挤压伤和挤压综合征、现场截肢和手足及伤闭合性和开放性骨折的延迟出现缺乏知识。缺乏适当处理这些损伤的知识可能导致比原创伤更严重的并发症:局部和全身性感染、肾和心脏衰竭，甚至死亡。（一）灾难创伤处理原则在灾难情况下坚持创伤急救的一般原则即：快速分流、运输、早期稳定和确定处理方法至关重要。战场上肢体创伤是典型的高能量损伤特征、广泛的软组织损伤以及从受伤到手术的时间延长。在地震和其他大规模伤亡事件中，主要是低能量、长时间、破碎性创伤，伴有广泛的软组织损伤和晚期表现。这两种因素都会导致感染风险的增加和更高程度的截肢。在根据晚期创伤生命支持(ATLS)协议对患者的气道、呼吸和循环进行管理后，应处理肢体损伤。在发生四肢抽血出血时，止血与使用止血带是的最高优先级。在伤口处理之前，必须完成适当的复苏，并给予足够的抗生素和破伤风类毒素。在可能的情况下，多学科方法治疗这类损伤可能最终改善结果并最大限度地实现功能康复。不幸的是这在灾区通常是不可能的。（二）挤压伤，挤压综合征，筋膜室综合征临床表现挤压伤是地震常见损伤，在受害者中约占20%。由于治疗方案不同，现场医生应正确鉴别挤压伤、挤压综合征和筋膜室综合征，并实施相应的治疗非常重要。四肢挤压伤是由直接的压力造成，它会损伤皮肤、肌肉、神经和血管等软组织。
挤压损伤可导致的筋膜室综合征根据定义为当有限空间内的组织压力上升到该空间内组织的循环和功能受到损害时，就会产生筋膜室综合征。筋膜室综合征是在一个狭窄空间内不仅压迫组织而引起组织坏死。还可伴有或不伴有相关骨骼损伤。急性筋膜室综合征的治疗是施以筋膜切开术，6小时内手术可逆转缺血变化和释放筋膜室压力，治疗效果令人满意。
当受伤肢体长时间被巨大压力压缩、压碎的软组织的体积可发生实质性的不可逆变化，即肌肉细胞死亡和全身相关临床表现。挤压综合征或机械性肌肉挤压损伤最早由英国医生埃里克·比沃特斯在伦敦闪电战期间报道，综合症患者有严重肌肉损伤，随后死于肾衰竭。在自然灾害中挤压综合征是一种非常常见的诊断。挤压综合征可在一小时内严重挤压情况下发生，但通常需要四到六个小时的挤压才能出现全身症状。早期阶段只能提供非常微妙的局部线索。随着损伤的进展临床上可检测到血管损伤血液循环受阻，但受缺血影响的肌肉将发生横纹肌溶解引起肌细胞死亡。临床症状包括患侧肢体明显肿胀，皮肤发红或苍白，疼痛伴被动运动、感觉迟钝和运动障碍。如果受累肢体的血液循环恢复，可导致再灌注损伤，横纹肌溶解可产生肌红蛋白尿，进而导致肾功能衰竭，有毒代谢产物进入体循环，可并导致心脏、肾脏、循环和电解质异常，发生高钾血症，导致致命性心律失常。甚至死亡。因此，挤压综合症的治疗主要集中于保护病人心、肾、代谢和循环血量。当务之急是挽救生命。挤压综合征的局部治疗不同于急性间室综合征的治疗。筋膜切开术在治疗挤压综合征对于单肢挤压后病例进行筋膜切开术有机会扭转组织损伤有良好的效果。而存在骨折的情况下，需要使用夹板或跨越式外固定器来稳定受病肢体，将闭合骨折转变为开放骨折的开放性复位和固定方法都将引发较高感染率。此外，如果出现挤压综合征，无论在什么情况下进行筋膜切开术，感染和相关截肢的比率都很高。在缺氧组织内感染控制和治愈机制受损，感染的风险增加，伤口愈合存在的问题比其他受伤后更常见。虽然筋膜切开术是急性筋膜室综合征的主要治疗方法，而在挤压综合征中只有受累肢体的外周循环受到损害，必须进行室间减压以恢复周围血流量的情况下才考虑应用。在开放性骨折中怀疑有筋膜间室综合征，或者初始间室压力正常且出现迟发性筋膜室综合征时，也建议进行筋膜切开术。（三）截肢适应症（指征）医院或灾难现场进行的，主要目的是在不可能拖延或转移的情况下挽救病人的生命。截肢的主要指征是血管损伤已不可修复，已完成部分截肢，和有严重的败血症。然而，医生也应该考虑在有些国家，失去一个肢体可能无法正常生活，甚至缩短其生命。对于组织损伤严重伴有或不伴有骨折的肾、心肺功能恶化以及脓毒症患者，应考虑在挤压伤的情况下就进行截肢。然而，近年来随着骨折稳定技术和血管修复技术的改进，保肢已经成为一种更加现实的替代方法。是否截肢取决于患者的各种因素，包括血管、神经系统、患肢软组织和骨骼状况，以及患者的一般健康状况和相关的全身累及情况。设备、术后随访、康复和假肢护理等也应是被决策考虑的一部分。（四）残肢截肢处置（截肢术）临床因素如失血、挤压伤的类别和伤口污染程度有助于确定截肢的水平。如果可能应最大限度的保留肢体长度，充分清创对于减少伤口感染和脓毒症的发生特别重要。仔细检查受伤的肢体的神经血管功能和软组织骨骼状况是必不可少的。特别是在爆炸伤的情况下，必须进行x线检查以评估骨头的完整性和是否存在异物，如果肢体损伤是由爆炸或开放导致挤压伤，由于软组织损伤的确切程度不可能在伤后即刻评估，因此伤口护理策略应保存所有可存活的组织。以前实施的开放式环形截肢或斩断术，实际上不能保持四肢长度，并可能对残肢愈合和康复带来挑战。而开放式保长截肢术，早期不缝合残端皮肤，开放皮瓣，该截肢术可作为一个解决方案来评估。皮肤牵引目的防止软组织收缩，减少局部肿胀，但在紧急情况下更可能会用真空辅助闭合代替。如有明显出血，应立即直接压住出血部位以控制出血。随后应立即在出血部位上方放置止血带。使用止血带要确保截肢肢体不再损害。美军使用的CAT止血带比急诊科的提高了23%的生存率。然而，经双结扎处理的动脉可防止大血管出血是早期常见解决方案，然后使用无菌止血敷料包扎。再进行二次检查以排除其他可能的损伤。早期侵袭性皮肤清创术通常在伤后两小时内进行，皮肤和筋膜切口尽可能从皮肤远端切开。紧急情况下通过切开皮肤来评估皮肤血管分布情况。皮肤切口应沿肢体轴线尽可能都切开。在关节或交叉弯曲折痕处切口应斜切或横向切开，以免将来屈曲挛缩。当决定截肢后外科医生必须按照临床评估指南确定皮肤活性，而其他诊断方式如踝肱压指数、经皮PO2测量、动脉多普勒检测、氙、激光多普勒和热成像等在灾区均不实用。皮下脂肪应在离伤口边缘2-3厘米内切除，避免破坏肌皮瓣。尽可能广泛切开筋膜，防止肌肉肿胀突出。肌肉活力评估以肌肉收缩性为标准，而不以出血率为基础。初次清创后应保持伤口开放状态，用无菌敷料或封闭负压辅助愈合治疗技术（VAC）。基于现有医疗护理水平，根据需要采用筋膜切开术和血管再通术（血管分流或血管重建）以及内固定或外固定骨稳定术。再次清创应在48-72小时内进行，并根据需要重复进行。由于在初始阶段很难评估软组织的生活能力，因此应在后期确定制作皮瓣的软组织。由于伤口管理和运输时间的改善，皮肤牵引和转运型石膏现已很少使用。各种软组织覆盖技术包括局部皮瓣、游离组织移植和中厚植皮已经广泛应用。在确定延迟伤口闭合之前，应反复进行手术清理。已粉碎、缺血和无软组织附着物的骨碎片应清除，以避免形成死骨片引起局部感染。附着有软组织并有血供的大块骨片应采用内固定或外固定，尽可能保持最长最佳截肢标志。切骨时应充分考虑能被软组织覆盖，闭合时创面使皮肤处于正常张力状态。在最初的伤口清理中，应尽可能的保留神经和肌腱的长度以备后续重建，其末端用不可吸收缝合线做标记。在自然灾害或大规模伤亡情况下，不建议首次或过早关闭伤口，而伤口不愈及裂开往往与感染有关。进行膝以下截肢手术，延迟缝合伤口应在5—6天后进行。如果延迟闭合时间超过1周一次闭合效果也不佳。尽管高压氧疗可改善局部组织氧气输送，降低水肿和感染率，改善筋膜切开和植皮术后的伤口愈合，但在灾区和大规模伤亡情况下使用的可能性不大。通常残肢承重区组织敏感应积极控制，闭合伤口时不避开负重区域，防止疤痕出现于负重区域。在灾难中大量的伤亡人员给平民医疗社区带来了严重的治疗挑战。其中很大一部分是挤压伤、挤压综合征、受伤愈合延误、截肢和感染使灾区医疗社区不堪重负。在自然灾害特别是地震中截肢是一个常见的、复杂的和有争议的问题。必须进行截肢时，如果出现愈合延迟，最有效手术技术是分阶段处理，即反复清创和延迟伤口缝合，最大限度地减少感染和脓毒症。从主要与地震有关的自然灾害和战区大规模伤亡现场来讲，治疗挤压综合症考虑到四肢筋膜切开术的感染率高，对肾脏和心脏系统处理应谨慎进行。初始损伤最好在伤后一周内进行适当清创术，以延迟缝合方式进行伤口关闭的分阶段截肢方法，可以获得最佳的结果，并将并发症的风险降到最低。为了预防这种危及生命的并发症并将感染的风险降到最低，灾难现场还建议早期截肢即作为最后的手段，以便于救出四肢被困在瓦砾下的受害者。总之，截肢手术的选择是外骨科医生面临的最具挑战性的决定之一。截肢决定不应被视为治疗的失败，而应被视为挽救生命、保留功能的手术。在考虑截肢时，技术、文化、设施和手术技能等因素都应在决策过程中发挥重要作用。应尽可能采用分段截肢的方法，以最大限度地降低局部和全身感染的风险。由于现场野外截肢是一种不断发展的医疗技能，它将不可避免地随着灾难发生率的增加而增长，在其目的、技术、计划和方法方面对所有骨科医生至关重要。
十、灾难现场手术程序
（一）预防性应用抗生素
?抗生素预防不同于抗生素治疗。
?预防是为了防止感染或减少感染的可能性。它不是用来防止严重污染情况下的感染。
?考虑采取预防措施
/p>
-适用于不需要外科手术处理的创伤
-手术延误超过6小时。
如果感染存在或可能存在，使用治疗剂量/p>
术前的2小时内使用抗生素，使手术中组织水平达到适当水平。
如果手术时间长(6小时)或有明显的失血，可给一次以上的剂量。
不建议局部使用抗生素和用抗生素溶液清洗伤口。
在以下情况下使用抗生素预防
p>1．增加感染风险的生物力学考虑
/p>
-异物植入
-已知瓣膜心脏病
-留置假体
2．损害愈合能力或增加感染风险的医学考虑/p>
-糖尿病
-周围血管疾病
-坏疽或破伤风的可能性
-免疫缺陷状态
3．高危伤口或情况:
-穿透性伤口
-腹部创伤
-复合骨折
-组织失去活力的伤口
-大于5厘米的撕裂或星状撕裂
-污染伤口
-高危解剖部位，如手或脚
-胆道和肠外科。
由于皮肤和器械从来都不是完全无菌的，所以在清洁手术情况下静脉(IV)使用抗生素预防，以减少术后感染的风险。已知瓣膜性心脏病患者预防心内膜炎:
-口腔和上呼吸道操作:术前1小时口服阿莫西林3g，第一次给药后6小时口服1.5g
-胃肠道和泌尿生殖系统操作:术前1小时给予氨苄西林3g，术前30分钟肌肉注射或静脉注射庆大霉素1.5mg/kg(最大剂量80mg)。
（二）治疗性使用抗生素原则
?当伤口创面大且暴露时间超过6小时后，应考虑其已有细菌定植，并使用治疗剂量的抗生素治疗方案。
?盘尼西林和甲硝唑覆盖范围广，供应充足。
?定期监测伤口愈合和感染情况。
?如果可能应使用培养和药敏感发现致病菌。
?治疗剂量的抗生素连续使用5-7天。
（三）预防破伤风主动接种破伤风类毒素(TT)可预防破伤风，并可与白喉疫苗(TD)一起接种。
妇女在怀孕期间应接种疫苗，以预防新生儿破伤风。儿童免疫包括白喉、百日咳和破伤风。
?未接种三剂破伤风类毒素的个人被认为不具有免疫力，需要免疫。
?如果伤口易患破伤风，则可对没有免疫力的人进行免疫;同时给予TT或TD和破伤风免疫球蛋白(TIG)。
?未接种疫苗的人需要在6周和6个月时进行重复免疫接种，以完成一系列免疫接种。
?易发生破伤风的伤口包括：
-被污垢或粪便污染的伤口
-刺穿伤口
-烧伤
-冻伤
-高速弹片伤。
?对未免疫的病人使用破伤风类毒素免疫;
?对易发生破伤风的伤口使用免疫球蛋白。
破伤风预防制度
清洁伤口
中度风险
高度风险
5年内免疫并增强
无
无
无
免疫已5-10年内
无
TT或TD
TT或TD
加强免疫后超过10年
TT或TD
TT或TD
TT或TD
加强免疫不完善或不详
TT或TD
TT或TD和TIG
TT或TD和TIG
如果已知患者已注射过两次正常剂量的TT或TD，可主要不给TIG
（四）创伤的基本处理步骤控制创伤污染的基本方法即无外科支持时进行简单的伤口冲洗、包扎以减轻进一步污染和出血。具备手术条件时应尽快实施清创术，包扎伤口，48h内行伤口再评估、在初期探查后48h或更长时间后进行延迟的一期缝合。关键是避免过早缝合污染的和清创不充分的伤口。1.伤口评估和清创处理伤后6-8h评估和伤口清创处理是降低感染率的关键。同时伤口污染到感染还与伤后时间，损伤程度、全身情况、伤口污染程度、局部血循环、环境温度、抗生素的应用等很多因素影响。污染严重的伤口3-4h后就发生深层组织感染；而污染较轻伤口可24h后清创。2.伤口冲洗冲洗伤口可降低感染率，其作用优于全身应用抗生素。推荐用加热到体温的大量生理盐水冲洗，能稀释组织中细菌浓度，是应对伤口污染的主要办法。生理盐水或无菌水是理想的冲洗液。条件不允许时也可使用加热的饮用水（避免低体温）足量冲洗。冲洗液不包括肥皂、抗生素、3％过氧化氢、1／新洁尔灭、稀碘伏等添加物，添加物常增加组织损伤和伤口的继发感染。禁止使用未经处理的河水和海水。
冲洗压力低压冲洗(0.35-0.7kg/m2)。用大容量注射器或1升的塑料瓶盖上戳孔，挤压将液体喷射伤口，应根据伤口的大小、部位和深度等确定，一般至少需要3L。也可根据开放性骨折Gustilo分型的I、Ⅱ、Ⅲ型使用3升、6升、9升生理盐水冲洗。
3.清创术通过探查伤口暴露程度和受损组织深层，对伤口性质(污染度、失活组织、异物等)、远端功能、伴随骨折、深部结构完整性等进行评估。由浅入深逐步清除异物、失活和坏死组织。清创时切除皮缘2-3mm即可，对面部、手部、会阴部的皮肤应少切或不切；皮下组织切除应与皮肤表面垂直，便于引流；所有松散、碎裂的筋膜都应切除，同时要切开筋膜间隔，防止发生骨筋膜间隔综合征；观察肌肉色泽、张力、收缩力和出血情况评估肌肉活力，失活肌肉要彻底切除；修剪不整齐的肌腱，破碎肌腱完全切除，不做初步吻合，不做肌腱移植。
神经清创原则：
①不做挫伤及神经端的清创；
②伤口内不探查不寻找神经；
③不用丝线或银夹作标记；
④神经不固定在软组织上；
⑤伤口内的神经可做神经外膜切开减压用正常组织覆盖，不做神经吻合术。
早期清创时骨折不使用内固定和骨移植，大的游离骨片，清洗后放回原处，用外固定架或石膏、树脂绷带固定。血管损伤应尽快进行外科初期处理，血管缺损2cm以上应进行静脉和人造血管移植。
不影响肢体成活的次要血管，可结扎处理。
尽可能移走明显的嵌入异物，如果异物数量众多不可能或难以取出，如无明显感染、单纯软组织损伤、无骨折、无关节腔开放、无大血管受侵、无体腔穿破、无高危病因(如爆炸伤)等可以保留少量小碎片在软组织内。4.延迟一期缝合多数伤口应敞开而不应早期缝合。灾难时开放性伤口均被污染，早期感染率在50％以上，特别是被延迟处理者。充分清创和延迟缝合仍是防止伤口严重感染的关键，早期一期伤口缝合伤口严重感染率会明显增加，甚至导致伤者死亡，故多数伤口，包括开放性骨折在内，都禁止一期缝合。而应用盐水纱布松散填充伤口，用清洁干燥的敷料包扎。创面无活动性出血，可用负压封闭引流，减少组织水肿，缩短延迟缝合时间，但灾难环境下很难早期应用。特殊部位如开放性颅脑损伤伤口若未一期缝合常会伴随较高的感染率，面部伤口应早期缝合有助于降低感染率、降低毁容或丧失功能的风险。48h内再次检查伤口，确定伤口清洁情况，无感染、异物和坏死组织时，在初期探查后48h或更长时间后缝合。如果存在红肿、脓液、组织坏死和水肿等感染表现，再次清创下一个48h再次探查伤口。
十一灾难现场的伤口处理
（一）伤口的类型1.闭合性伤口闭合性伤口产生时，皮肤表面下的软组织受到损伤，但是没有伤及真皮。最典型的闭合性是挫伤或者擦伤，损伤时皮肤完整，但是皮下发生损伤。神经末梢损伤产生疼痛，体液漏出到损伤细胞之间产生水肿。如果真皮层的小血管被破坏，受伤部位将会出现蓝黑色的瘀斑，如果挫伤下面出现大血管损伤，皮下大量的血液聚集形成一个蓝色的皮下血肿。2.开放性伤口开放性伤口的特点是皮肤的完整性被破坏。因为两个原因，开放性伤口可能比闭合性伤口更严重，首先，开放性伤口更容易被感染。开放性伤口是污染并有微生物进人伤口。污染是否产生感染取决于如何处理伤口。第二，开放性伤口更有可能大出血，如果皮肤没有被豉坏，血管出血容易被控制。例如，虽然大腿内闭合性出血可能会导致大于2个单位的血流入到大腿的软组织间隙，但是最终由于出血增多导致的压力会使组织血管进一步出血。如果是开放性伤口，患者的血容量可能会全部丢失。3.擦伤擦伤只是皮肤被粗糙的表而摩擦后，出现部分上皮组织缺失而导致的浅表损伤。擦伤的典型例子是马路擦伤，擦伤会渗出少量的血伴明显的疼痛。也可能被尘土和异物污染。因为皮肤完整性被破坏，很容易发生感染。4.裂伤裂伤是一种由锐器，如刀或者剪刀造成的切割伤，给皮肤表面和下层结构造成一个干净或参差不齐的裂口，有时，裂伤是指不规则的参差不齐的伤口，切割伤用来形容那些干净的切伤，切割上臂裂伤愈合的好，因为切割伤的伤口相对干裂伤边缘更整齐，裂伤的严重程度取决于伤口的深度和被损伤的组织，如果损伤到血管壁，裂伤会出现非常严重的出血，特别是损伤到整近皮肤麦面的大动脉血管，（例如手院部），治疗裂伤最优先的处理是止血，通过伤口直接加压来止血，大动脉的裂伤是致命的，会异致严血的出血。5.刺伤刺伤是由尖锐的物体穿刺导致，例如钉子或刀，理论上讲子弹伤也属于刺伤，大多数刺伤不会导致明显的外出血，但是可能导致广泛的，甚至致命的内出血和表面无法发现的体内严重的破坏。异物残留是穿刺伤的一个特殊类型。当导致损伤的物体还在伤口内的时候，一定要固定异物，不要随意移动。6.撕脱伤撕脱伤是指一部分皮肤被部分或完全撕裂。撕脱伤是否有大量的出血取决于损伤的部位。这类型创伤的主要危险除了失血和污染外，就是供应皮瓣的血液消失，连接皮瓣和人体的部位（蒂）折叠或者扭曲，皮瓣的供血就会消失，如果不迅速恢复血液供应，这块皮肤将会坏死。7.离断伤离断伤是指身体的一部分由于撕脱，完全与身体分开。多涉及一个或者两个肢体。如果是锋利的物体造成的离断伤，出血往往比预期少，是因为血管保留有收缩的能力。相反，如果是由于挤压或者撕裂导致的离断伤，如果不尽快干预的话，会导致严重大出血。伤口边缘经常不整齐，尖锐的骨头边缘会突出来。处理伤口时，小心尖锐的骨头可能会导致暴露。用大的、厚的敷料覆盖伤口。有时，身体的部位被完全离断。部分离断的时候，软组织有附着。（二）伤口愈合伤口愈合包括一期愈合、二期愈合和延迟一期缝合。一期愈合是受伤后在形成肉芽组织之前自行关闭伤口。能一期愈合的伤口，伤口边缘干净，对合整齐。几乎没有组织缺损，形成疤痕很小。大部分外科伤口都是一期愈合。创伤边缘清晰，在初步评估的时候就可以用针线，U形针和粘合剂将伤口闭合。二期愈合是一种不用手术闭合，让高危伤口自行愈合的治疗方法。伤口仅仅行清创术，让肉芽组织填充并最终通过上皮组织愈合、肉芽组织必须从伤口内边缘往中心生长，最后产生瘢痕愈合。这种愈合缓慢，愈合时间还会因为出现伤口感染化脓或者其他异物存在变得更长这此伤口需要频繁换药（每日数次）来帮助排出碎片，形成肉芽组织。延迟一期缝合又称为三期缝合（DPC),是一期意合和二期愈合的联合。伤口经过初步的清洗、清创，和冲洗，然后在关闭伤口之前先观察一段时间（4~5天）。将敷料放在伤口中，阻止伤口生长，有目的的使伤口处于开放状态。适用于伤口二期缝合效果差的伤口。1.影响伤口愈合过程的因素包括：
·创伤的范围
·创伤的种类
·患者的营养状态：营养不良影响伤口愈合的各个时期。烧伤应激和严重创伤增加患者的营养需求。患者的营养应当包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素A和维生素C、微量元素。
·患者的年龄血管的改变影响伤口周围的血液循环。肝功能降低会影响凝血因子的合成。抗体和淋巴细胞的生成也会减少。在老年患者，胶原组织的可塑性变差。
·肥胖脂肪组织缺少足够的血供，增加感染的风险，营养和细胞成分运输减少。注意观察肥胖病人是否出现伤口感染、裂开的表现。
·氧合受损如果有效循环血量减少，组织就不能接收足够的氧气。血红蛋白减少将降低毛细血管动脉氧分压，影响组织修复。
·吸烟减少血液中的功能性血红蛋白总量，因此减少组织的氧供应。吸烟也会干扰促进氧气释放入血的分子机制。
·感染感染影响愈合进程。
·药物抗炎药物抑制蛋白质合成，上皮化和炎症反应，延长使用抗炎药能增加多重感染的风险。化疗药物可以师制骨髓的功能，减少白细胞数量和抑制炎症反应。
糖尿病异致小血管病变影响组织灌流。糖尿病影响血红蛋白的氧合过程，使氧气释放入血减少，它也改变白细胞的春啦能力。
2.伤口识别与评估
询问患者的受伤史包括；
·创伤是如何发生的？
·什么类型的物体造成的损伤？
·创伤发生有多长时间？
处理伤口之前先评估受损肢体的血管神经情况包括：
·脉搏的力量，位置及脉率（伤口远端）
·毛细血管再充盈（伤口远端）
·伤口周围的皮肤颜色，温度
·患肢的伤口或损伤远端感觉和运动功能
再评估伤口实际情况包括：
·创面组织的颜色：粉红色的组织通常表明健康，肉芽和有活力的组织，黑色代表坏死的组织，白色／黄色表示被感染的组织。
·伤口的大小：长x宽x深，深度也可以通过观察组织来描述，例如，到达皮下组织，到达肌肉组织，到达骨组织，记录大小，如（Ix3x2)或者用一个大家都知道的物体对比，例如；一角硬币大小的伤口。
·伤口边缘：伤口的边缘是整齐还是不规则，流出的液体，颜色（血性，混合性，浆液性，脓性），量（少量，中等，大量）和气味（异味预示感染）
如：一角硬币大小的伤口。
进一步评估病人破伤风免疫接种史。
破伤风是严重、致命性的疾病，并且世界范围内发病非常普遍。引起破伤风的细菌以芽孢的形式存在土壤中。芽孢通过伤口或创面进入人体。破伤风细菌繁殖产生毒素，从而引起肌肉收缩。由于广泛的免疫接种，破伤风现在在美国等发达国家是一种罕见的疾病。对于任何一个存在开放伤口的病人都要评估，并记录破伤风免疫状况。对于以前缺乏可靠免疫接种史的队员，都要接种一套破伤风一白喉类毒素疫苗（TD).接种过破伤风类毒素的队员只需要在执行任务前接收一剂加强针即可，所有的成年人每隔10年应该接受类毒素的加强剂量。如果伤员距上次接种疫苗时间超过5年，这一次有感染破伤风可能（污染伤口）的伤口时需要注射0.5ml的破伤风一白喉类毒素疫苗（TD).如果没有找到病人的既往接种医疗记录或者病人自己也记不起给予类毒素的日期，给予注射一个加强剂量。
记录破伤风疫苗接种情况。给所有存在开放伤口的伤员接种破伤风疫苗。
最后，评估控制疼痛。注意患肢的感觉功能。
（三）特殊类型伤口的紧急处理开始处理伤口前，一定要管理好病人的气道，呼吸和循环。1.挫伤评估挫伤前，先了解皮肤下面的血管，神经和骨组织损伤情况评估患者的外周脉搏和感觉。评估患者的运动功能和肌力，确定患者是否需要止痛或破伤风预防。在治疗挫伤前首先要拾高挫伤区域或患肢在24小时内给予患处冰敷2.挤压伤治疗挤压伤首先明确是否存在内脏出血，如果你认为有内脏出血的可能性，先纠正休克。评估患者的意识水平（LOC).确定末梢血管神经的情况：脉搏的力量，位置和频率，毛细血管再充盈（成人一种不可靠的灌注指标），和皮肤的颜色。评估是否需要止痛或破伤风预防。挤压伤治疗首先要控制出血，如果是一个开放的伤口，通过直接压迫或敷料压迫法止血。用干燥，无菌敷料包扎伤口，尽量抬高患肢，如果条件允许，给予疼痛、肿胀或者畸形的肢体夹板固定。3.擦伤评估擦伤首先要寻找是否有伤口污染，伤口内是否有其他异物。评估患者功能是否受损，是否需要破伤风预防。治疗擦伤首先要清洗伤口用手去除伤口表面大的异物：不要擦洗创面使用（30~60ml)注射器抽取生理盐水或火菌用水冲洗异物碎屑。止血后用无菌敷料包扎伤口。4.撕裂伤评估撕裂伤首先要评估伤口的深度。评估是否存在活动性出血并给予止血，同时评估是否合并其他损伤。确定受伤肢体神经血管的状况、脉搏力量、位置和频率、毛细血管再充盈、皮肤颜色和温度、感觉、及运动功能。评估患者是否需要止痛或破伤风预防。撕裂伤的治疗首先通过直接压迫和抬高患肢来控制出血。使用（30~60ml)注射器抽取生理盐水或灭菌用水彻底的冲洗伤口，对于小的撕裂伤，用蝴蝶胶带和纱布敷料包扎。对于严重的撕裂伤，需要针线缝合、U型针缝合或者手术。向上级监督医疗长官请示合适的闭合伤口的方法。5.撕脱伤通过估计组织缺失的多少和深度来评估撕脱伤，评估患者是否需要止痛或破伤风预防。撕裂伤的治疗应首先控制出血，清洁创面如果皮肤仍附着在身体上，清洗伤口后合拢皮肤到正常位置，加压包扎伤口，如果伤口皮肤不到正常位置。加压包扎伤口。如果伤口皮肤缺失，加压包扎即可。如果撕脱部分有利用价值，那就用干燥无菌纱布把它包扎起来，然后放到一个塑料袋里。保持撕脱部分尽可能低温，但是，不可浸泡在冰水中。6.离断伤通过估计失血量和出血位置来评估离断伤。评估神经血管状况：脉搏强弱、位置和频率，毛细血管充盈情况，皮肤颜色和温度，感觉及运动功能。评估患者是否需要止痛或破伤风预防。断肢治疗首先控制出血。离断部分应当用盐水冲洗，用潮湿无菌纱布或毛巾包裹，并放置在塑料袋或塑料容器中，然后放置在另一个含有冰的容器中。7.穿刺伤和贯通伤通过寻找异物及穿刺位置来评估贯通伤和穿刺伤。检查穿透深度来估计有无底层结构的损坏，确定污染类型和程度，评估患者是否需要止痛或破伤风预防。
在治疗阶段，不要移除任何穿刺异物。唯一的例外是移除颌面部阻碍气道的异物。移除异物可能会造成神经、肌肉和软组织的进一步损伤，及严重出血。暴露伤口，通过给刺穿物的任何一侧向下施力来控制大量出血。用大量敷料固定刺穿物。
伤口处理
A.敷料
伤口包扎敷料类型包括：
纱布敷料：吸收力强，非常适合新鲜的，可能会出血或有显著渗出的伤口。如果敷料不潮湿，可以移除干燥的肉芽组织。
透明敷料：这些敷料的主要优点是它们促进伤口愈合，无需拆卸包扎。这些敷料比纱布敷料轻，并且不需要绷带。不具有吸收功能，因此不能用于出血或需引流的伤口。
胶体敷料：有自粘性，不透明，防水、防空气，这些敷料会减轻暴露伤口的痛疼，使伤口快速愈合减少换药次数和防止细菌感染
B.更换纱布敷料
当伤口需要处理或清洗的时候，和／或当敷料松动或引流饱和时，需要根据医嘱换药。所需用品和器材，包括：
·无菌手套
·独立包装的纱布敷料
·胶带
·换药碗
·生理盐水或无菌用水
·30-60毫升冲洗注射器
·防水垫
C.更换纱布包扎步骤:
1.洗手。
2.向病人说明过程。让病人摆好姿势，充分暴露需要更换敷料的位置。
3.带上干净的检查手套。
4.将防水垫（盘）置于患者下方。
5.轻轻松开伤口上的胶带，同时支撑伤口周围的皮肤。
6.取下敷料，注意不要撕裂伤口或移动引流管。如果敷料粘到伤口，用无菌生理盐水浸湿再取下，避免病人出现不适，和／或以保持缝合线的完整。
7.评估取下敷料上的引流液的量、颜色、气味和渗出量。
8.置旧敷料于垃圾容器中。
9,开始检查和清洗伤日。
10.为防止污染和保持瓶子边缘清洁，向废物容器倒人少最冲洗液，如果瓶子之前是密封完好的，就不必进行这一步。
11.向换药碗倒人冲洗液（生理盐水或无菌水）。
12.用30~60毫升注射器从无菌换药碗中抽满液体。
13.在伤口的上缘握住注射器末端，将液体持续缓慢的注人伤口中。用力推注射器活塞使水流刚好冲洗掉废物，但又不会使液体溢出。
14.冲洗伤口的所有部分。不要用力冲洗伤口的痂。继续冲洗直至从伤口的下缘引流出清液（步骤⑤).
15.用无菌纱布轻轻拍干伤口的边缘和组织。从清洁区至受污染最严重地区的方向操作。
16.开始包扎伤口。直接将最内层的敷料放到伤口上，确保敷料充分遮盖伤口。所有其他敷料会彼此重叠，并覆盖整个伤口。
17.用较大的敷料覆盖住内层的敷料有此伤口（如腹部的伤口）必须保持湿润，就要求使用湿润的敷料。直接接触伤口的较内层敷料在操作之前应蘸有液体（通常是生理盐水）。较外层敷料应是干燥的。在救援条件下，现场医务人员不应移除已经包扎的敷料，只能用额外的敷料继续盖住之前的敷料。
18.用胶带固定住敷料。胶带不要过紧，防止形成伤口周围或肢体松紧带。
19.取下手套，并将其放置在垃圾容器中。
20.将患者摆回原先体位并盖上被子。
21.按当地规则把塑料袋用旧材料封口并处理。
22.洗手。
23.在相应的记录单上记录换药过程和伤口评估情况。填写日期和操作的时间，描述伤口的颜色，气味，引流是否通畅及引流量。记录所有的伤口评估、包括伤口大小及外观。
（四）引流和引流系统渗出液是指体液因炎症反应从血管渗入到周围组织的过程。引流管是用来从伤口或肢体移走多余液体的材料。引流管（渗出液）的类型包括：
·浆液：体液中去除固体成分后清亮、水样的液体。(例如，水泡引流出的液体）
·血性引流液：引流血性液体
·血清血液引流液：引流血清和血性的液体在伤后第一个24小时渗出液（引流液）ml时应考虑异常。当病人第一次走动时，可能会导致引流液轻微增多。如果持续引流出血性液体，可能使小血管不断渗血。不是所有外伤都需要引流。
下面特征很重要需要特别注意，并记录：
·颜色
·量
·气味
伤口引流系统包括开放和封闭式引流。开放式引流是指引流管通过一个开放式管道将引流液引流到容器中或者直接引出至敷料上。Penrose引流管是一个软管，随着伤口愈合可以从里面逐渐拉出来。封闭式（吸）引流包是一个闭合的引流系统与伤口内的引流管相连。封闭式引流管比开放式更有效，因为它们通过一个真空或者负压装置引流出液体，防止环境污染物进入伤口或内腔。Jackson-Pratt引流设备和Hemovac引流设备是两种便携的，并能提供恒定的低压来吸除和收集引流液的引流设备。Jackson-Pratt引流设备适用于少量的、~ml左右的液体引流。Hemovac引流设备是用于更大量的，最多至ml左右液体的引流。（五）协助伤员伤口愈合期间的管理
应该在进行以下处理之后再进行伤口愈合程度的评估：
·每次换药·热和冷疗·伤口冲洗·挤压伤口部位
评估措施包括：
·评估伤口和敷料的情况
·换药过程中询问病人是否有任何不适。
·至少每个班都要检查敷料情况。
在评估过程中，记录位置、尺寸（长x深），引流液性质和体积，气味，神经血管（NV)的情况。伤口护理评估包括：
·监测生命体征
·监测远端周围脉搏
·监测颜色，感觉和温度。
·监测运动功能
·监测静脉输液情况
·必要的止痛治疗
伤口并发症
以下是与伤口并发症有关的术语表达：
·粘连：疤痕组织将那些平常分开的组织粘在一起，常见于腹腔内器官。
·蜂窝组织炎：皮肤感染，表现为红、肿、热、痛。
·裂开：手术切口或者闭合的伤口裂开或迸裂。
·内脏脱出：内脏器官从手术切口或者伤口突出。
·外渗：通常是指血液，血清或淋巴液渗入周围组织。
血肿：由于止血不完全导致血液外渗，在器官或者组织内聚集。
·骨筋膜室综合征：由于密闭空间压力不
断增加导致组织和肌肉出现的渐进性缺血性损伤。症状包括膜室压力增加导致的疼痛，膜室远端感觉减弱。晚期症状是伤口远端动脉搏动消失。
检查伤口和敷料以便监测引流液是否增加或者引流液颜色是否发生变化。如果内部发生出血：
·腹腔积血增多但敷料仍然干燥。
·病人会不停地觉得口渴，烦躁不安，脉搏细弱，血压下降，尿量减少。皮肤湿冷。
·病人的腹部会变得僵硬和膨隆。
如果内脏大出血未被及时发现，可导致低血容量性休克，造成循环系统衰竭，从而导致死亡。
随着伤口裂开，病人可能会说有些东西已经“流出去”。这可能会发生在在打喷嚏，咳嗽或呕吐之后。敷料上新的或增加的混合型引流液是评估的一个重要标志。患者应绝对卧床。保持患者禁食水（NPO).告诉病人不要咳嗽。安抚患者。伤口区域覆盖无菌敷料直到医生评估伤口后。
治疗伤口裂开内脏脱出，患者必须绝对卧床。伤口及内容物应覆盖温暖、无菌生理盐水敷料。必须马上通知外科医生，因为这种情况需要紧急处理。
伤口感染CDC标志着伤口化脓感染。伤口感染的患者通常会发烧，伤口部位触痛和疼痛，水肿，和白细胞（WBC)升高。脓性引流液有异味，并可能呈棕色，黄色或绿色，这取决于感染的病原体。总之灾难现场有各种各样的伤口类型。你或许可能在紧急情况下擦洗伤口，在医院病房冲洗伤口，或是在现场救治站换药。但必须要了解伤口和伤口处理，以防止感染并促进伤口愈合，将有利于患者早日康复。
十二、灾难现场的外伤液体复苏
灾难现场受伤患者中可预防的死亡主要是无法控制的创伤后出血。对于创伤患者液体复苏有助于恢复失去的血容量，恢复组织灌注，并降低死亡率。灾难现场资源不足，特别是在血液制品获得之前，复苏后的液体管理及其重要。灾难现场创伤治疗的液体复苏旨在止血以减少进一步失血，初步复苏以维持精神状态和周围脉搏，医院进行最终治疗。现场静脉输液可以降低创伤患者的死亡率。液体复苏的目标和原则液体复苏目的包括：控制出血，恢复失血量，恢复组织灌注和器官功能。不同创伤可考虑不同的收缩压靶值:
穿透性创伤为60-70mmHg;
无创伤性脑损伤(TBI)的钝性创伤80-90mmHg;
钝性外伤伴脑外伤-mmHg。
由于临床情况复杂多变，坚持临床实践循证指南，根据局部治疗和患者情况进行调整，可能会改善患者结局。只有当输液增加了每搏输出量(SV)，从而增加了心输出量时，输液才是有益的。如果患者在接受毫升晶体液体刺激后SV增加至少10%，则被认为是容量反应性。脉压变化、被动抬腿试验和SV变化是一些可靠的容量反应性评估指标。液体复苏策略复苏的策略是基于液体给药的量、速度和时间。早期创伤患者立即积极的液体复苏是恢复循环容量和维持器官灌注的标准方法。但它可以清除软凝块并引起稀释性凝血障碍，从而增加出血和死亡率。创伤患者大量使用晶体液会导致复苏损伤、胃肠和心脏并发症、肢体间室压力增加、凝血障碍、电解质失衡、低体温和腹腔间室综合征。为了避免凝血中断和稀释性凝血障碍可采取两种策略:
延迟复苏策略：即在出血得到控制后给予液体。
允许性低血压策略：即给予液体以增加收缩压而不达到正常血压。
穿透性创伤患者低血压(院前收缩压90mmHg)，延迟复苏比立即复苏可能有更好的生存率。死亡率增加是由于现场操作越来越多、医院“scoopandrun”拉了就跑的模式以及延迟液体复苏技术应用。然而即使院前转运时间（PTT）较长，但实施简单的生命支持措施也能降低重伤员的死亡率。
在允许性低血压期间，低容量液体复苏维持组织低灌注，但在短期内是能满足需要的。允许性低血压是通过目标导向复苏[SBP/平均动脉压(MAP)是根据患者生理确定]或控制复苏(按预先确定的比例输入)来实现的。实验研究发现60—80mL/kg/h的控制性复苏通常能使失血性休克患者的收缩压维持在80—90mmHg(MAP为40—60mmHg)。
允许性低血压与失血减少，腹腔出血，腹内高血压的风险，酸血症，血液稀释，血小板减少，凝血障碍，细胞凋亡，组织损伤，脓毒症有关，需要大量的晶体给药和血液制品的利用，改善器官灌注和生存。然而，低血压时间超过8小时(SBP65mmHgorMAP约65mmHg)会增加代谢应激反应、组织缺氧和死亡率。国际指南建议在出血得到控制之前采用限制性容量替代法来实现目标血压(BP)。穿透性创伤患者收缩压60-70mmHg较好。钝性创伤允许收缩压高于80-90mmHg,，但缓慢输液比大量输液更可取。对于外伤性失血性休克患者，允许性低血压是安全可行的，可以降低死亡率。但大量使用晶体液是不可取的，应谨慎使用。颅脑损伤和脑灌注压低患者的死亡率增加。少量液体(毫升)可维持SBP90mmHg或MAP80mmHg。允许性低血压是创伤性脑损伤（TBI）的禁忌。当PTT时间超过10-15分钟时，死亡率增加，使用低容量晶体液的目标导向复苏和基本/高级生命支持干预效果更好。由于临床情况复杂多变，坚持循证临床实践指南和个性化患者的SBP/MAP目标是很重要的。在重伤员中，致命的低体温、酸中毒和凝血障碍可加重出血。而采取允许性低血压、止血复苏和损伤控制手术(DCS)这些损伤控制性复苏进行治疗。允许性低血压可以防止近期血栓形成的血管进一步出血。早期使用血液和血液制品止血复苏可使凝血病变缩小，防止稀释性凝血病变，并提高生存率，除限制晶体液使用外，还需按1:1:1的最佳比例使用血浆、血小板和红细胞，同时用氨甲环酸等抗纤溶剂。当出血减缓时，应监测止血，可采用以目标为导向的复苏方法。对需持续复苏的患者，应尽早启动大量输血方案(MTP)，以避免快速输注晶体及器官衰竭和腹腔间隔综合征等并发症。DCS只是恢复生理机能，而不是提供彻底的解剖修复。它包括控制出血、去污、快速关闭体腔恢复患者体温，及再次手术以实现最终修复。理想的复苏液体虽然晶体和胶体被广泛用于液体复苏，但理想的液体选择还存在争议。低渗液体不能留在血管内。因此，等渗和高渗晶体被用于液体复苏。乳酸林格(LR)或生理盐水(NS)是主要的复苏液体。白蛋白和明胶溶液是蛋白质胶体，而淀粉和葡聚糖是非蛋白质胶体。晶体与胶体优劣4%白蛋白和NS两者临床疗效相当。白蛋白输液量比NS少(1:4.4)。然而在TBI患者中与NS相比，白蛋白复苏与更高的死亡率相关。在创伤患者中进行DCS需要使用超过10个单位红细胞，与使用等渗晶体的标准复苏相比，使用高渗盐水(HTS)的允许性低血压需要的液体更少，30天死亡率降低，尿量增加，急性呼吸窘迫综合征、败血症和器官衰竭的风险降低。液体推荐晶体容易得到而且便宜，它们是TBI和创伤患者的初始复苏的首选。而在危重病人中与非平衡体液,乳酸林格L异构体比较可减轻炎症，改善免疫功能障碍及降低死亡率，推荐用于失血性休克病人。HTS对脑水肿、脑外伤或需要DCS的大出血患者有益。虽然HTS可导致肾功能衰竭，但可显著减少对液体的需求，使急性呼吸窘迫综合征相关的组织间液超载更少发生。氯限制性液体(限氯晶体液)可以降低肾衰竭的风险和肾脏替代治疗的需要。它们可以作为血液制品和其他疗法的辅助药物。
胶体在血管内停留更长时间，能迅速扩大血浆体积，用比晶体更小的体积来快速达到类似的目标。然而，他们带来了额外的费用，相对晶体而言缺乏生存优势。当患者不能忍受大量晶体时，建议使用胶体但超负荷是值得
