王键治疗冠心病临床经验
冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病多属于中医“心痛”“胸痹”“真心痛”范畴。新安王氏内科既博采诸家之长，又师承家传之学，在临床辨治内科杂病方面经验丰富。王键教授出生于新安王氏医学世家，从事医疗、教学、科研40余年，在内科杂病的诊治方面积累了丰富临床经验，尤其擅长治疗心血管病，现将其治疗冠心病经验总结如下。
气滞血瘀、心脉痹阻，
当以益气活血、逐痹通脉
《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通”。新安医家吴谦在《医宗金鉴》中说：“胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪，得以承之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛”。严世芸教授认为：“胸痹基本病机为脉不通，本虚标实”。王键教授认为本病基本病机为心脉痹阻，心气不足是主因。此证为本虚标实、虚实夹杂之证，故以益气活血、逐痹通脉为基本治法，治本是为了心气得复，心血得养，以利于心脏功能恢复，为气血运行提供动力与物质基础。治标是逐痹通脉，活血化瘀，为气血运行通渠开道。
案1患者某，女，65岁，年11月20日首诊。原有冠心病、心肌桥及高血压病史。近行冠脉造影检查示：左前降支近段对角支开口远端存在中重度狭窄60%～70%，中段中度局限性狭窄50%伴肌桥、对角支近段轻中度狭窄50%，右冠脉近段轻中度狭窄50%，远端轻中度狭窄40%。刻诊：胸闷、体倦、气息短促，动辄汗出明显，大便偏溏，当脘易于痞胀，偶有胸痛，苔薄白，舌略紫黯，脉细弦微涩。西医诊断：冠心病、高血压病；中医诊断：胸痹；证属气滞血瘀、心脉痹阻，治当益气活血、逐痹通脉，兼以敛汗为法。处方：薤白12g，全瓜蒌12g，降香10g，紫丹参20g，炙黄芪30g，炒白术12g，炒川芎10g，葛根30g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30g，浮小麦30g，法半夏12g，北五味子10g，制全蝎4g，潞党参20g，炒白芍12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（年11月27日）：药后症情有减，续服上方2月余，症状明显改善。
按：患者既往史较多，从症状及舌脉可辨为气滞血瘀，气血运行障碍，致使心脉闭阻。气虚，可见体倦、气息短促，大便偏溏，当脘易于痞胀，脉细弦；血瘀则见舌略紫黯；气滞血瘀见胸闷、偶有胸痛；气虚腠理不固，汗出偏多，动辄汗出明显。新安医家汪昂《医方集解》中说：“诸阳受气于胸中，转行于背，气痹不行，故胸背为痛而短气”。王键教授常用瓜蒌薤白半夏汤合益气活血化瘀之品治之，辅以理气，体现行血当以理气为先。《灵枢·五味》记载：“心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤”。瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结、化痰通阳、行气止痛，黄芪益心气，降香、紫丹参、川芎、全蝎行气活血化瘀、逐痹通脉，白术、党参补脾运脾助运化，北五味子、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛心液止汗，白芍养血止痛，葛根活血化瘀、升阳止泻。标本同治，故可获得良效。
心肾阳虚、心脉闭阻，
当以益气温肾、逐痹通脉
《素问·调经论》说：“寒气积于胸中而不泄，不泄则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》说：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。《素问·脏气法时论》说：“肾病者……虚则胸中痛”。王键教授认为，冠心病心肾阳虚、心脉闭阻多由素体阳虚之人，或寒邪痰饮上乘阳虚之胸，致其胸阳痹阻，心脉不畅，不通则痛，肾为五脏阴阳之本，肾阳虚则心阳不振，致脉道涩滞，血运不畅，均可发为胸痹。此证为本虚标实之证，治以益气温肾、逐痹通脉为基本治法，使心肾阳气得复，有利于逐痹通脉，活血化瘀，为气血运行通渠开道。
案2患者某，男，46岁，年12月17日首诊。原有冠心病、高血压病史。刻诊：心前区憋闷紧束感，偶伴气短，夜寐欠安，神倦时作，头部欠温，入秋之后须带帽至次年春季，舌淡红，苔薄白，脉细而微沉。西医诊断：冠心病、高血压病；中医诊断：胸痹；证属心肾阳虚、心脉闭阻，治当益气温阳、逐痹通脉。处方：炙柴胡10g，炙黄芪30g，炒川芎12g，川桂枝10g，淫羊藿12g，巴戟天12g，鸡血藤30g，升麻6g，薤白12g，全瓜蒌12g，紫丹参20g，降香10g，淡干姜10g，广郁金12g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（年1月7日）：药后症情有减，续服上方1月余，症状明显改善。
按：患者既往史较多，从症状及舌脉可辨为心肾阳虚，气血运行障碍，致使心脉闭阻。可见心前区憋闷紧束感，偶伴气短，夜寐欠安，神倦时作，头部欠温，怕风寒，苔薄白，舌淡红，脉细而微沉。王键教授常用瓜蒌薤白散合益气温肾活血化瘀之品治之。《素问·调经论》说：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”。《玉机微义·心痛》说：“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人，患心痛者，皆虚寒也”。叶天士说：“胸痹心痛，但因胸中阳虚不运，久则成痹”。由于心肾阳气虚，气血运行无力而停滞、心脉失养、闭阻不通所致。王键教授常用瓜蒌薤白散合益气温阳、活血化瘀之品治之。瓜蒌薤白散宽胸散结通阳、行气止痛，黄芪益心气，淫羊藿、巴戟天温补肾阳，桂枝温经通脉、温心阳而通心络，升麻、柴胡升阳，干姜温中回阳，紫丹参、川芎、鸡血藤活血化瘀、逐痹通脉，降香、郁金调畅胸中气机。标本同治，故可获得良效。
气阴两虚、心脉闭阻，
当以益气养阴、逐痹通脉
气为阳、血为阴，气虚则影响津液生成而造成津亏，阴血不足，血液运行艰涩，心脉运行不畅，气虚无以温煦推动，血必因之而凝滞瘀阻，发为胸痹。王键教授认为，冠心病气阴两虚多与饮食劳倦、阴虚燥热、年迈体虚等因素相关，以心气阴不足、心血失养为主。因饮食劳倦伤气，阴虚燥热、耗气伤阴，导致心气阴耗损，心体失用，心脉闭阻，发为胸痹。此证为本虚标实之证，故以益气养阴、逐痹通脉为基本治法。
案3患者某，女，40岁，年12月17日首诊。原有子宫息肉、子宫肌瘤手术史，冠心病、室性早搏病史。刻诊：稍事活动则易见胸闷心慌气短，有时胸口部位有刺痛感，皮肤有牛皮癣类似症状，心电图示S-T段改变，舌淡红，苔薄白，脉微细数。西医诊断：冠心病、室性早搏；中医诊断：胸痹；证属气阴两虚、心脉闭阻，治当益气养阴、逐痹通脉，兼祛风止痒。处方：干地黄20g，制磁石（先煎）30g，肥玉竹12g，北五味子10g，薤白12g，全瓜蒌12g，降香10g，紫丹参20g，太子参15g，炒白术15g，炒川芎10g，炒白芍15g，白鲜皮15g，炙僵蚕15g，炙甘草10g，白蒺藜12g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（年1月7日）：药后症情有减，续服上方2月余，症状明显改善。
按：患者既往史较多，从症状及舌脉可辨为气阴两虚，气血运行障碍，致使心脉闭阻。气虚，可见气息短促；阴虚则见脉细数；气阴两虚、心脉闭阻见胸闷心慌、有时胸口部位有刺痛感。王键教授常用瓜蒌薤白半夏汤合益气养阴活血化瘀之品治之。瓜蒌薤白散宽胸散结通阳、行气止痛，太子参、北五味子益气生津宁心，干地黄、肥玉竹养阴生津，降香、紫丹参、川芎行气活血化瘀、逐痹通脉，白术补脾运脾助运化，磁石镇惊安神，白芍养血止痛，炙僵蚕、白鲜皮祛风止痒，白蒺藜行气活血、祛风止痒，炙甘草益虚补血气而复脉。标本同治，故可获得良效。
痰湿阻滞、心脉闭阻，
当以化痰祛湿、逐痹通脉
脾主运化功能，脾为生痰之源，若脾胃损伤，则运化功能失调，易聚湿为痰，湿和痰浊弥漫，使胸阳不振，导致胸闷、气短，痰浊阻滞胸阳，使心脉闭塞，从而出现胸痹疼痛。国医大师路志正认为：“百病皆由湿作祟”，注重从湿辨治冠心病。王键教授认为，冠心病痰湿阻滞、心脉闭阻是由于痰浊内生，胸阳被遏为主，往往可见心脾两虚，或兼有气虚血瘀，心脉因而痹阻。此证为本虚标实之证，治以化痰祛湿、逐痹通脉为基本治法，治本是为了脾气得运，心气得畅。治标意在化痰祛湿、逐痹通脉，活血化瘀。
案4患者某，男，54岁，年10月30日首诊。原有冠心病、高血压病、室性早搏病史。刻诊：心慌心悸，心前区及胸口隐约刺痛时作，胃纳欠佳，痰黏色白，脉来细而有结代，苔薄白微腻，舌质淡暗有紫气。西医诊断：冠心病、高血压病、室性早搏；中医诊断：胸痹；证属痰湿阻滞、心脉闭阻，治当化痰祛湿、逐痹通脉。处方：法半夏12g，陈皮12g，茯苓20g，炒白术12g，薤白12g，全瓜蒌12g，降香10g，紫丹参20g，制磁石（先煎）30g，炙甘草10g，茵陈30g，甘松12g，炒川芎12g，茶树根（自备）30g，广郁金10g，制香附10g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
二诊（年11月13日）：药后症情有减，续服上方1月余，症状明显改善。
按：患者平时操劳过度，饮酒应酬偏多，遂致痰湿阻滞，胸阳被遏，气机失于调畅，痰湿可使血液在经络中运行不畅，造成湿停血瘀，湿瘀互结，脉行涩滞，心脉闭阻，从而影响心脏血供，心失所养，发为冠心病。从症状及舌脉可辨为痰湿阻滞，气血运行障碍，致使心脉闭阻。痰湿阻滞、心脉闭阻可见心慌心悸，心前区及胸口隐约刺痛时作，胃纳欠佳，脉来细而有结代，痰黏色白，苔薄白微腻，舌质淡暗有紫气。王键教授常用瓜蒌薤白半夏汤合理气化痰祛湿、活血化瘀之品治之。瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结、化痰通阳、行气止痛，紫丹参、川芎活血化瘀、逐痹通脉，降香、郁金、香附调畅胸中气机，陈皮理气开胃、燥湿化痰，苍白术健脾燥湿，茯苓、茵陈健脾利湿，甘松理气止痛、醒脾健胃，茶树根强心利尿、活血，磁石镇惊安神，炙甘草益虚补血气而复脉。标本同治，故可获得良效。
研究表明，胸痹的证治变化逐渐由以辛温通阳为主转向以活血化瘀为主。王键教授临床诊治冠心病，注重把握病机，认为心脉痹阻是冠心病基本病机特点，常与气滞血瘀、心肾阳虚、气阴两虚、痰湿阻滞病机互见，治疗善用瓜蒌薤白散或瓜蒌薤白半夏汤，宽胸理气、散结通阳，以行血脉，并将逐痹通脉贯穿始终。注重药证相应、证法相应、病方相应，根据原因和病证不同，采取相应治法，且临床应用灵活多变。强调冠心病本虚标实，治本是为了心气得复，阴血得养，心阳得扶，治标是清除痰湿瘀血，疏通气机，为气血运行通渠开道，故而能得到缓解冠心病目标，对中医临床诊治冠心病有着较好的参考价值。
编辑
李慧
审核
郭锦晨
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