程少为怎么样 http://baidianfeng.39.net/a_zczz/201215/8498655.html3医案分析
黄某,男,71岁。主诉:心慌7年余,加重21天。患者7年前劳累后出现心慌,每日早搏发作一千至几千次不等。发作时心室率~次/分,心电图示:心房扑动(具体不详)。每年发作10余次,每次持续30分钟至10余小时不等,可自行缓解或口服倍他乐克缓释片后缓解。年行冠脉CT“未见明显异常”。约3年前曾于外院住院治疗,诊断为:①心律失常,阵发性心房扑动;②高血压;③2型糖尿病。给予营养心肌、控制心室率等治疗后,症状好转出院。出院后患者仍有心悸发作,遂至我院中医科门诊就诊,给予中药内服活血化瘀、宁心安神治疗。患者病情一直比较稳定,有3个月未有心悸发作。21天前患者无明显诱因再次出现心悸,发作较频繁,间断发作14次,每次发作1分钟至1小时不等,伴有胸痛、气喘、剑突下堵闷感,时有心前区疼痛,休息后不缓解,无恶心、呕吐。平素怕冷,冬季病情加重。胸前汗多,夜间加重。双下肢无明显水肿。纳可,眠差,大便干,日1行,排便困难,夜尿多,3~4次,舌红苔黄,脉沉细弱,左侧A1中层短涩,A2、B1中层涩,右侧B1中层涩。后收住我科住院治疗,入院后完善各项检查,辅助检查:年9月11日心电图示:窦性心律,心电图左偏。年9月14日动态心电图示:窦性心律+异位心率,阵发性心房扑动,偶发室上性早搏(见成对、短阵),偶发室性早搏,T波改变。中医诊为心悸,证属心阳不足,气虚血瘀,西医诊断为心律失常、高血压病、2型糖尿病。给予中西医结合治疗,中医给予温阳通脉、益气活血、养阴安神中药汤剂治疗,药用:桂枝4g,党参20g,连翘8g,五味子3g,麦冬4g,紫石英15g,黄连4g,甘松5g,枳实8g,檀香6g,黄芪20g,水蛭2g,川芎8g,瓜蒌8g,青蒿30g,葛根20g,郁金10g,枳壳15g,炙甘草3g,薏苡仁30g,清半夏8g,川牛膝8g,生龙骨30g,生牡蛎30g,厚朴6g,琥珀2g,白芍4g,生石决明30g,莱菔子8g。西医给予抗血小板、减慢心率、营养心肌及对症治疗,心内科会诊建议行射频消融治疗,患者拒绝,坚持服用中药。患者症状缓解后出院。出院后继于中医科门诊就诊,服药7剂后心动过速及早搏发作较前减少,近5日发作一次,晨起心慌较前缓解,心慌、惊恐、焦虑较前改善,胸前出汗减轻。睡眠较前改善,仍感排便无力,现感心前区下坠感,活动后明显,饮食可,小便频,夜间3~4次。舌暗红苔少,脉弦。改桂枝10g,改黄芪25g,瓜蒌6g,莱菔子10g,改青蒿20g,改五味子5g,加浮小麦30g,加枳壳10g,枳实8g。继服1月后,桂枝逐渐加量到20g,患者自诉自桂枝加量后症状明显好转,早搏、心动过速等症状偶有出现,早搏每日0~20次不等,偶有心动过速出现,持续数秒可缓解。焦虑、惊悸、睡眠等明显改善,纳眠可,小便可,大便排便无力。舌暗红苔黄厚,脉细沉涩。继服1月后诸症缓解,心电图无明显异常。
按:患者老年男性,素体虚弱羸瘦,胸闷气短、自汗盗汗症状明显,平素怕冷,脉沉细弱,证属心阳不足。患者大便干燥,眠差多梦,舌红苔黄属热实证。因此该患者病机属本虚标实,由虚致实,病机复杂,但心阳不足为其根本。《黄帝内经·上古天真论》云:“男子……六八阳气衰竭于上……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭……八八则齿发去……今五脏皆衰,筋骨解堕”。肾乃先天之本,心主血脉,推动血液运行于脉中,心阳依赖肾阳的温煦。肾阳不足,心阳失于温煦,鼓舞推动气血无力或阴寒凝滞心脉,则致血液运行不畅,血脉失荣。《备急千金要方·卷十三心脏方·心脏脉论》中指出:“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊掣心悸。”提出心悸是由“虚”引起。患者心慌、胸闷、气短,脉沉细涩等,皆为气血阴阳虚衰所致,尤以心阳虚衰为主。治疗当立足补心气、燮理阴阳。桂枝辛甘而温,温振心阳,通经利脉,病案中随着桂枝的不断加量,患者的症状出现明显好转,说明桂枝在治疗心律失常的过程中起到不可估量的作用。另外加生脉散补益心气,水蛭、川芎活血化瘀,黄芪、郁金、枳壳行气解郁,甘松、葛根、黄连抗心律失常,紫石英、生龙骨、生牡蛎、琥珀平肝熄风,重镇潜阳,炙甘草调和诸药,共奏温阳益气通脉宁心之功。
4小结
中医在整体辨证的思维指导下,对于心律失常的治疗取得了显著成效,桂枝抗心律失常的疗效确切,辛温助阳药,适当配伍活血化瘀之品,益心气,温心阳,安神定悸。对于心律失常的治疗有待进一步实验研究和临床观察。
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