3医案分析
黄某，男，71岁。主诉：心慌7年余，加重21天。患者7年前劳累后出现心慌，每日早搏发作一千至几千次不等。发作时心室率～次/分，心电图示：心房扑动(具体不详)。每年发作10余次，每次持续30分钟至10余小时不等，可自行缓解或口服倍他乐克缓释片后缓解。年行冠脉CT“未见明显异常”。约3年前曾于外院住院治疗，诊断为：①心律失常，阵发性心房扑动；②高血压；③2型糖尿病。给予营养心肌、控制心室率等治疗后，症状好转出院。出院后患者仍有心悸发作，遂至我院中医科门诊就诊，给予中药内服活血化瘀、宁心安神治疗。患者病情一直比较稳定，有3个月未有心悸发作。21天前患者无明显诱因再次出现心悸，发作较频繁，间断发作14次，每次发作1分钟至1小时不等，伴有胸痛、气喘、剑突下堵闷感，时有心前区疼痛，休息后不缓解，无恶心、呕吐。平素怕冷，冬季病情加重。胸前汗多，夜间加重。双下肢无明显水肿。纳可，眠差，大便干，日1行，排便困难，夜尿多，3～4次，舌红苔黄，脉沉细弱，左侧A1中层短涩，A2、B1中层涩，右侧B1中层涩。后收住我科住院治疗，入院后完善各项检查，辅助检查：年9月11日心电图示：窦性心律，心电图左偏。年9月14日动态心电图示：窦性心律+异位心率，阵发性心房扑动，偶发室上性早搏(见成对、短阵)，偶发室性早搏，T波改变。中医诊为心悸，证属心阳不足，气虚血瘀，西医诊断为心律失常、高血压病、2型糖尿病。给予中西医结合治疗，中医给予温阳通脉、益气活血、养阴安神中药汤剂治疗，药用：桂枝4g，党参20g，连翘8g，五味子3g，麦冬4g，紫石英15g，黄连4g，甘松5g，枳实8g，檀香6g，黄芪20g，水蛭2g，川芎8g，瓜蒌8g，青蒿30g，葛根20g，郁金10g，枳壳15g，炙甘草3g，薏苡仁30g，清半夏8g，川牛膝8g，生龙骨30g，生牡蛎30g，厚朴6g，琥珀2g，白芍4g，生石决明30g，莱菔子8g。西医给予抗血小板、减慢心率、营养心肌及对症治疗，心内科会诊建议行射频消融治疗，患者拒绝，坚持服用中药。患者症状缓解后出院。出院后继于中医科门诊就诊，服药7剂后心动过速及早搏发作较前减少，近5日发作一次，晨起心慌较前缓解，心慌、惊恐、焦虑较前改善，胸前出汗减轻。睡眠较前改善，仍感排便无力，现感心前区下坠感，活动后明显，饮食可，小便频，夜间3～4次。舌暗红苔少，脉弦。改桂枝10g，改黄芪25g，瓜蒌6g，莱菔子10g，改青蒿20g，改五味子5g，加浮小麦30g，加枳壳10g，枳实8g。继服1月后，桂枝逐渐加量到20g，患者自诉自桂枝加量后症状明显好转，早搏、心动过速等症状偶有出现，早搏每日0～20次不等，偶有心动过速出现，持续数秒可缓解。焦虑、惊悸、睡眠等明显改善，纳眠可，小便可，大便排便无力。舌暗红苔黄厚，脉细沉涩。继服1月后诸症缓解，心电图无明显异常。
按：患者老年男性，素体虚弱羸瘦，胸闷气短、自汗盗汗症状明显，平素怕冷，脉沉细弱，证属心阳不足。患者大便干燥，眠差多梦，舌红苔黄属热实证。因此该患者病机属本虚标实，由虚致实，病机复杂，但心阳不足为其根本。《黄帝内经·上古天真论》云：“男子……六八阳气衰竭于上……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭……八八则齿发去……今五脏皆衰，筋骨解堕”。肾乃先天之本，心主血脉，推动血液运行于脉中，心阳依赖肾阳的温煦。肾阳不足，心阳失于温煦，鼓舞推动气血无力或阴寒凝滞心脉，则致血液运行不畅，血脉失荣。《备急千金要方·卷十三心脏方·心脏脉论》中指出：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸。”提出心悸是由“虚”引起。患者心慌、胸闷、气短，脉沉细涩等，皆为气血阴阳虚衰所致，尤以心阳虚衰为主。治疗当立足补心气、燮理阴阳。桂枝辛甘而温，温振心阳，通经利脉，病案中随着桂枝的不断加量，患者的症状出现明显好转，说明桂枝在治疗心律失常的过程中起到不可估量的作用。另外加生脉散补益心气，水蛭、川芎活血化瘀，黄芪、郁金、枳壳行气解郁，甘松、葛根、黄连抗心律失常，紫石英、生龙骨、生牡蛎、琥珀平肝熄风，重镇潜阳，炙甘草调和诸药，共奏温阳益气通脉宁心之功。
4小结
中医在整体辨证的思维指导下，对于心律失常的治疗取得了显著成效，桂枝抗心律失常的疗效确切，辛温助阳药，适当配伍活血化瘀之品，益心气，温心阳，安神定悸。对于心律失常的治疗有待进一步实验研究和临床观察。
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